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BGH-Urteil 2010: Hintergründe für Probleme in der Praxis

Warum wurde der Wille zum “Abschalten” von Rosemarie Löw nicht beachtet?

Der Fernsehbeitrag aus dem Klinikalltag  “Schaltet mich ab” (2009) verdeutlicht die Bedeutung des am 25.6.2010 erfolgten BGH-Urteils. Danach ist auch das zivilrechtlich gebotene “aktive” Abschalten gemäß Patientenverfügung bzw. Patientenwille nicht strafbar.

Rosemarie Löw leidet an einer unheilbaren Lungenkrankheit. Ihrem bei vollem Bewußtsein erklärten Wunsch, sie unter Abschaltung der künstlichen Beatmung friedlich sterben zu lassen, kommen die Ärzte jedoch nicht nach – auch dann nicht, als  sie mit Lungenentzündung ins Koma fällt. Sie wird erst soweit “wieder hergestellt”, dass sie ins Pflegeheim zurück kann. Dort stirbt sie – insgesamt viele Wochen nachdem sie nachhaltig geäußert hat, sie “sei am Ende”, sie “können nicht mehr”. Muss das weiterhin so sein? Warum zeigen sich ihre Ärzte so hilf- und ratlos und hat auch ein ethisches Konsil sie nicht weitergebracht?

Von der ärztlichen Hilflosigkeit zu unterscheiden sind Auslegungsschwierigkeiten bei einer Patientenverfügung, die entweder an ihrer mangelnden Qualität oder aber in der Natur der Sache liegen: Nämlich in der Vielgestaltigkeit möglicher Behandlungssituationen und der Unsicherheit ärztlicher Prognosen.

Folgende Gründe können dazu führen, dass es in der klinischen und pflegerischen Praxis weiterhin zu Problemen kommen mag:

1. Gründe, die in der mangelnden Qualität der Patientenverfügung liegen:

• Die vorliegende Patientenverfügung ist zu pauschal und schwammig abgefasst, um überhaupt konkretes ärztliches Tun oder Unterlassen daraus ableiten zu können.
• Ihre Formulierung ist entweder zu eng nur auf einen bestimmten eventuell eintretenden Fall bezogen oder aber relativ allgemein und zu weit gefasst, um sich auf die konkrete Behandlungssituation eindeutig beziehen zu lassen.
• Ein (vor langer Zeit) ohne Beratung unterschriebener Vordruck lässt Zweifel aufkommen, wie dessen Wahl zustande gekommen ist und ob er den damaligen (und heutigen) persönlichen Vorstellungen des Betroffenen überhaupt entspricht.

2. Gründe, die in der Natur der Sache liegen

• Was der Betreffende bei ggf. noch bestehender Möglichkeit einer Besserung oder Stabilisierung seines Zustandes gewollt hat, ist bei der Vielgestaltigkeit der Möglichkeiten nur durch i. d. R. schwierige Auslegung der Patientenverfügung zu ermitteln (es sei denn, er lehnt prinzipiell alle kurativen Maßnahmen ab).
• Es sind Abwägungen erforderlich, da die ärztliche Prognose nicht eindeutig möglich ist (eine 100%ige Aussage gibt es allenfalls im Nachhinein), sondern auf Wahrscheinlichkeitsaussagen beruht.
• Ein prinzipielles Auslegungs- und Abwägungsproblem gibt es gleichermaßen bei der Frage, ob (und nach welchen Kriterien ) der nicht mehr willensfähige Patient eventuell von Teilen seiner früheren Patientenverfügung abgerückt sein könnte.

3. Gründe, die im Bereich von Wissensdefiziten und Irritation liegen

• Die Debatte um medizinische Entscheidungsfragen am Lebensende ist auch innerhalb der Ärzteschaft immer noch von erschreckender Unkenntnis und Fehlinformation geprägt. So wird oftmals vom falschen Verständnis ausgegangen, wonach jeder (doch intuitivaktiv und bewusst durchgeführter) Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme strafbare und verwerfliche aktive Sterbehilfe wäre.
• Davon ist auch die Berichterstattung in den Medien betroffen, wenn z. B. fälschlicherweise behauptet wird, das Unterlassen von intensivmedizinischen Maßnahmen und Umstellen nur noch auf Palliativversorgung sei nur im bereits eingetretenen Sterbeprozess erlaubt.

4. Gründe, die eher im ideologischen Bereich liegen

• Einige offizielle Kirchenvertreter und andere Lebensschützer zielen mit ihren Einwänden auf Irritation. Ihrer Position zufolge ist eine uneingeschränkte Verbindlichkeit der Patientenverfügung gleichbedeutend mit passiver Euthanasie und mit aktiven Formen der Suizid- oder Sterbehilfe, die unter allen Umständen ethisch verwerflich sein soll.
• Ideologische Gegner der jetzt gesetzlich eingeführten  unbeschränkten Patientenverfügung (die für alle Krankheitsstadien Geltung hat), greifen zu einem “Trick”: Danach wird einfach die (passive) Unterlassung von künstlicher Ernährung z. B. im Koma zur grundsätzlich verbotenen “aktiven” Tötung bzw. zum “Mord” umgewertet was dann natürlich auch zivilrechtlich nicht erlaubt sein könnte.
• Gefordert wurde im Gesetzgebungsprozess (vergeblich!) eine sogenannte Reichweitenbeschränkung, nach der z. B. ein Sterben-Lassen wie das der amerikanischen Komapatientin Terri Schiavo in Deutschland strafrechtlich in jedem Fall verboten sein soll, also auch, wenn eine eindeutige sich dafür aussprechende Patientenverfügung vorliegt.
• Gefordert wurde im Gesetzgebungsverfahren (vergeblich!) außerdem, dass jeder Verzicht auf eine lebensverlängernde Maßnahme der Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht bedarf und/oder der Zustimmung eines Ethikkosils oder ähnlichen Gremiums, dessen Zusammensetzung unklar ist.

Bisherige Rechtslage (vor der gesetzlichen Regelung am 18.06.2009)

“Patientenverfügungen werden nicht unverbindlich, nur weil es kein Gesetz gibt, das sie verbindlich regelt.” Dies folgt aus der Stellungnahme, die Bundesjustizministerin Zypries am 4. März 2009 anlässlich einer Anhörung im Rechtsausschuss zu möglichen gesetzlichen Regelungen abgab. Zypries bekräftigte ihre Rechtsauffassung, wonach die Selbstbestimmung des Patienten prinzipiell schon vor der jetzt erfolgten gesetzlichen Verankerung  ohne Wenn und Aber galt.

Die bis dato geltende Rechtslage ist hier dokumentiert:

Rechtsanwalt Wolfgang Putz, medizinrechtliche Sozietät Putz/Steldinger, München. RA Putz befasst sich intensiv mit Rechtsfragen am Lebensende, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuung. Er ist Lehrbeauftragter an der Ludwig-Maximilians-Universität

Die letzte diesbezügliche Sachentscheidung ist die der Staatsanwaltschaft Berlin vom September 2008: Dass der Charité-Oberarzt Dr. K. Maßnahmen der künstlichen Beatmung, Ernährung und Dialyse entgegen einer Verfügung seines Patienten Günter M. nicht einstellte, war schuldhafte “vorsätzliche Körperverletzung”. (Der beschuldigte Intensivmediziner ist inzwischen nicht mehr in der Charité, Campus Mitte, tätig.)

Ein entsprechende Sachentscheidung liegt von der Staatsanwaltschaft Nürnberg vom Januar 2008 vor, diesmal gegen einen Straubinger Vormundschaftsrichter. Der beschuldigte Jurist wollte entgegen einer klaren, vorsorglichen Willenserklärung der Pflegeheimbewohnerin Maria M. die Zwangsamputation ihres Unterschenkels anordnen.

Missachtung einer Patientenverfügung: Mit einem Bein im Gefängnis?

Die Fälle zeigen: Bei Missachtung einer Patientenverfügung (Patientenverfügung) droht zumindest ein Ermittlungsverfahren wegen Körperverletzung – und zwar gegen Ärzte ebenso wie gegen Vormundschaftsrichter, denen es obliegt, den Patientenwillen zu ermitteln. Der Wert einer vorsorglich abgefassten, klaren Patientenverfügung unabhängig von Art, Schwere und Stadium der Erkrankung ist nicht ernsthaft strittig. Eine Patientenverfügung ist – ebenso wenig wie die Sterbehilfe – zwar bisher nicht gesetzlich geregelt. Die Rechtsgrundsätze einer Patientenverfügung ergeben sich jedoch aus dem allgemeinen Recht, insbesondere auch dem Verfassungsrecht und der richterlichen Rechtsfortbildung.

Fazit/Zusammenfassung der folgenden Zitate

Eine konkrete, sorgfältig abgefasste Patientenverfügung ist nach geltender Rechtslage für alle Beteiligten verbindlich. Dies gilt laut BGH-Beschluss 2005 auch (und gerade) bei gewünschten Abbruch der Behandlung bzw. künstlichen Ernährung für den Fall des Wachkomas, wenn der Patient nicht im Sterben liegt, sondern noch viele Jahre leben könnte. Dies sieht ausdrücklich auch die Bundesärztekammer so vor.

Die Verbindlichkeit einer gültigen Patientenverfügung wird unmissverständlich bestätigt durch:

das Bundesjustizministerium (BMJ):

• “Wenn in einer Patientenverfügung Festlegungen für ärztliche Maßnahmen in bestimmten Situationen enthalten sind, sind sie verbindlich, wenn durch diese Festlegungen Ihr Wille für eine konkrete Behandlungssituation eindeutig und sicher festgestellt werden kann. … Die Missachtung des Patientenwillens kann als Körperverletzung strafbar sein.” (Aus: BMJ Publikation “Patientenverfügung”, 2004, 2007; S. 9)

die Bundesärztekammer (vom 30. März 2007, Deutsches Ärzteblatt Heft 13, S. A 893):

• “Patientenverfügungen sind nach geltendem Recht grundsätzlich verbindlich, soweit nicht rechtlich Verbotenes (z. B. aktive Sterbehilfe) verlangt wird. Patientenverfügungen sind auch außer außerhalb der eigentlichen Sterbephase zu beachten.” Quelle BÄK

die oberste Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs 2003 (BGH-Beschluss vom 17.03.2003, Az: XII 2/03), welche zusammengefasst besagt:

• … die Würde des Menschen gebietet) “sein in einwilligungsfähigem Zustands ausgeübtes Selbstbestimmungsrecht auch dann noch zu respektieren, wenn er zu eigenverantwortlichem Entscheiden nicht mehr in der Lage ist. …”
• Eine Patientenverfügung dokumentiert demnach also den wirklichen Willen, so dass es eines Rückgriffs auf den mutmaßlichen Willen nicht mehr bedarf. Da die Patientenverfügung mithin eine eigenverantwortlich abgegebene Erklärung ist, bindet sie Betreuer, Bevollmächtigte, Ärzte und Pflegepersonen.
• Allerdings bedurfte dieser Beschluss wegen Interpretationsmöglichkeiten zur Frage eines irreversiblen Grundleidens und einer Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht der weiteren Klärung. In Fortsetzung seiner Rechtsprechung von 2003 hat der BGH 2005 in einem Kostenbeschluss die wichtigsten Grundsätze für die Beachtung von Patientenverfügungen (gerade zum Unterlassen künstlicher Ernährung in Pflegeheimen) festgehalten.

die oberste Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs 2005 (BGH vom 08.06.2005, Az XII ZR 177/03), in dessen Beschluss heißt es wörtlich gegen die Beklagte (hier ein Pflegeheim, welches die künstliche Ernährung bei einem Koma-Patienten nicht einzustellen bereit war):

• Die mit Hilfe einer Magensonde durchgeführte künstliche Ernährung ist ein Eingriff in die körperliche Integrität … Eine gegen den erklärten Willen des Patienten durchgeführte künstliche Ernährung ist folglich eine rechtswidrige Handlung, deren Unterlassung der Patient analog § 1004 Abs. 1 Satz 2 in Verbindung mit § 823 Abs. 1 BGB verlangen kann. Dies gilt auch dann, wenn die begehrte Unterlassung wie hier zum Tode des Patienten führen würde. … Der Betreuer hat dem Willen … Geltung zu verschaffen. Seine Anordnung, die weitere künstliche Ernährung des Klägers zu unterlassen, war deshalb gegenüber der Beklagten und ihrem Pflegepersonal bindend.
• … ist das Vormundschaftsgericht nur dann zu einer Entscheidung berufen, wenn der einen einwilligungsunfähigen Patienten behandelnde Arzt eine lebenserhaltende oder -verlängernde Maßnahme für medizinisch geboten und vertretbar erachtet … und der Betreuer sich diesem Angebot verweigert. … verleiht die Gewissensfreiheit dem Pflegepersonal aber kein Recht, sich durch aktives Handeln über das Selbstbestimmungsrecht des durch seinen Betreuer vertretenen Klägers hinwegzusetzen und seinerseits in dessen Recht auf körperliche Unversehrtheit einzugreifen.