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Telefonzentrale 030 206 21 78 - 00
Mo, Di, Do 10–17 Uhr, Fr 10–14 Uhr

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Hier bekom­men Sie das Formular und alle weiteren Materialien

Wir erstellen Ihre Patienten­verfügung samt Voll­machten mittels eines Frage­bogens, den Sie hier online ausfüllen oder unten als PDF herunter­laden können. Mit diesem Formular erteilen Sie uns einen Auftrag.

Sie können den Fragebogen auch in Papierform kostenlos anfordern:
unter Telefon 030 206 21 78 – 00 oder über das unten stehende Online-Bestellformular. 

Wenn Sie beim Ausfüllen des Fragebogens Fragen haben, nutzen Sie gerne unsere kostenlose telefonische Beratung!

Unsere Preise:

  • Erstellung einer Standard-Patienten­verfügung: 60 Euro
    (ermäßigt 30 Euro)
  • Erstellung einer Optimalen Patienten­verfügung: 160 Euro
    (ermäßigt 90 Euro); Paare: 130 Euro pro Person

Sobald Sie uns Ihren ausge­füllten und unter­schriebenen Frage­bogen zurück­geschickt haben, erstellen wir Ihre individuelle Patienten­verfügung samt Gesundheits- und Vorsorgevollmacht (alternativ: Betreuungs­verfügung).

• Frage­bogen / Auftrag zur Erstellung einer Standard-Patienten­verfügung mit Anleitung, medizinischen Erklärungen und dazugehörigen Vollmachten.
(Erstellung 60 €, online 50 €, ermäßigt 30 €) 
als PDF herunterladen (14 MB)
• Fragebogen / Auftrag zur Erstellung einer Optimalen Patienten­verfügung mit medizinischem Glossar und dazugehörigen Vollmachten.
(Erstellung 160 €, ermäßigt 90 €, Paare 130 € pro Person) 
als PDF herunterladen (5 MB)
• Formulare Gesund­heits­vollmacht und Vorsorgevollmacht sowie Digitales Erbe.
Die Erstellung einer Patienten­verfügung durch uns umfasst auch eine Gesundheits­vollmacht und Vorsorge­vollmacht. Darin werden Vertrauens­personen benannt, die Ihren Willen vertreten, wenn Sie diesen nicht mehr äußern können. Falls Sie diese Vollmachten schon vorab benötigen, können Sie das PDF kostenlos herunter­laden und das Formular selbst ausfüllen.
Falls keine Vertrauensperson zur Verfügung steht, empfiehlt sich eine Betreuungsverfügung.
als PDF herunterladen (4 MB)
• Formular Betreuungs­verfügung – Wenn Sie keine Vertrauens­person benennen können, kann ein rechtlicher Betreuer eingesetzt werden, um Ihre Angelegen­heiten zu regeln. In diesem Formular können Sie hierfür persönliche Wünsche und Angaben eintragen oder auch einen Betreuungs­verein Ihrer Wahl benennen.
Falls Sie vorab eine Betreuungs­verfügung benötigen, können Sie das PDF kostenlos herunterladen und das Formular selbst ausfüllen. Es kann sinnvoll sein, sich zu diesem Thema von einem Betreuungs­verein beraten zu lassen.
als PDF herunterladen (2 MB)

• Notfallbogen 2022 – Gesundheitliche Vorausplanung, Anordnung für den Notfall („VorAN–Bogen“), z. B. zum Grad der Verweigerung lebens­verlängernder Maßnahmen in einer lebens­bedrohlichen Notfall­situation oder Krise.

als PDF herunterladen (350 KB)

Unsere Patientenverfügungen

Die Standard-Patientenverfügung
Unsere meist­­verwendete Patienten­­verfügung deckt alle wesent­­lichen Fragen ab.
(Erstellung 60 €, ermäßigt 30 €)
Mehr Infos darüber

Die Optimale Patientenverfügung
berücksichtigt differenzierter Ihre Lebenssituation und Wert­vorstel­lungen.
(Erstellung 160 €,
ermäßigt 90 €,
Paare 130 € pro Person)
Mehr Infos darüber

Mehrere einander ergänzende Vorsorge­vollmachten, in denen Sie Ihre Vertrauens­personen für den Betreuungs­fall benennen.
Mehr Infos darüber