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Von mehrfachen, unnötig belastenden Krankenhauseinweisungen sind laut AOK-Pflege-Report 2022 gut 50 Prozent der Bewohner_innen von Senioreneinrichtungen betroffen – vor allem in den Monaten vor ihrem Versterben. Dagegen wendet sich ein organisationsethisches Konzept mit Fokus auf „Patientendienlichkeit“.

Schon lange weisen Erfahrungsberichte darauf hin, dass die in Deutschland knapp 800.000 dauerhaft stationär versorgten Menschen oft unnützer-/unnötigerweise und ohne dass sie dies wünschen ins Krankenhaus oder gar auf eine Intensivstation verbracht werden. Dabei könnte eine fach- und palliativmedizinische Versorgung in den Heimen (etwa bei Dehydration, Herzinsuffizienz, Schmerzempfinden, Luftnot, Angst, Harnwegsinfekt, Verstopfung) ihrem Wohl weitaus dienlicher sein. Die Bewohner_innen sind mehrheitlich über 80 Jahre alt, ihr Zustand ist in der Regel von Multimorbidität und schwerwiegenden Beeinträchtigungen geprägt, mehr als zwei Drittel (69 Prozent) gelten als dementiell erkrankt. (Behrendt et al. 2022)

Patientendienlichkeit – eine strukturelle Verzahnung von drei Ebenen

Im Kapitel „Krankenhausaufenthalte von Pflegeheimbewohnenden“ macht der im Juli vorgelegte Pflegereport mit Routinedaten der AOK – sie vertritt etwa 27 Millionen Versicherte – ein besonderes Desaster offensichtlich. Laut den Verfasser_innen Antje Schwinger u. a. wird deutlich, „dass sich die Krankenhausaufenthalte vor dem Versterben verdichten und zudem häufig auch potenziell vermeidbare Behandlungsanlässe als Ursache dokumentiert sind“. Mit ihrem Beitrag wollen die Autor_innen einen Anstoß geben, welcher Veränderungen es bedarf, „um eine rechtzeitige und konsequente Erfassung der Versorgungswünsche von Bewohnenden mit Blick auf ihr Lebensende zu sichern“.

Ihre Datenanalyse versteht sich „als empirische Bestandsaufnahme“. Diese zeigt, in welchem (international unübertroffenen!) Ausmaß Todkranke für sie sinnlosen und nur noch quälenden Behandlungen in Kliniken ausgesetzt sind. Dort gehören sie keinesfalls hin, wie der Palliativmediziner Matthias Thöns im Stern-Interview öffentlichkeitswirksam dargelegt hat. Vielmehr sei der Verbleib in vertrauter Umgebung so gut wie immer empfehlenswert und in den Pflegeheimen auch möglich. Viel frühzeitiger, so Thöns, sollte die Palliativmedizin mit einbezogen werden, „da sich dadurch die Lebensqualität der Patienten dramatisch verbessern lässt. Der Anteil der Depressionen verringert sich um fast zwei Drittel, sie leben sogar länger als Patienten ohne Palliativversorgung“.

Das Konzept der strukturellen Patientendienlichkeit (englisch: patient benefit) ist hierzulande relativ neu. Seine Maxime lautet: Zwischen allen Akteuren sollen medizinisch-pflegerische Maßnahmen zur Vorbeugung, Heilung oder Linderung von Krankheiten mittels Digitalisierung optimal abgestimmt werden und ausschließlich zum Nutzen der Betroffenen erfolgen (wozu die Vermeidung eines vorzeitigen Todes ebenso wie die Ermöglichung eines würdigen Sterbens gehören), und zwar unter Beachtung ihrer individuellen Wünsche und eines menschlich-zugewandten Umgangs.

Die wissenschaftliche Qualitätsförderung muss in einen sozial- und organisationsethischen Kontext eingebettet sein. Dieser hat drei miteinander verzahnte, aber dennoch zu unterscheidende Ebenen im Blick. Dabei geht es jeweils

• auf der Makro-Ebene um übergreifende Systeme und ihre Vorgaben (gesundheitspolitische Entscheidungsträger, gesamtgesellschaftliche Effizienzvorgaben, Gesetzgeber),
• auf der Meso-Ebene um einzelne Institutionen und ihre Handlungsspielräume (Krankenhäuser, Pflegeheime, Hospiz- und Palliativdienste),
• auf der Mikro-Ebene um die Akteure und ihr Agieren (Arzt-Patientenverhältnis, Arbeitsbedingungen, Pflegeethos, Entscheidungsprozesse).

Insgesamt ist festzuhalten, dass die Ökonomisierung des Gesundheits- und Pflegebereichs (Stichwort auch: Übernahme durch renditeorientierte Investoren) nicht nur die Versorgung der Betroffenen beeinträchtigt, sondern zugleich wird das Personal so sehr unter Druck gesetzt, dass auf der Mikro-Ebene kaum mehr ein ethisch vertretbares Handeln, geschweige denn menschliche Zuwendung möglich scheint. Dies zermürbt die Mitarbeiter_innen zusätzlich. Wenn Bettenkapazitäten dann aufgrund von Fachkräftemangel nicht mehr genutzt werden können, führt dies letztlich auch zu Effizienzeinbußen und Renditebeschränkungen.

Die AOK will eine Diskussion anstoßen, wie patientendienliche Versorgungsbedarfe zu sichern wären – und der in Deutschland gängige „Verschiebebahnhof“ zwischen Heim und Klinik am Lebensende vermieden werden kann. Derartige Missstände einmal wöchentlich oder häufiger zu beobachten, gaben 7 Prozent der (ergänzend zur AOK-Datenerhebung) 550 befragten Pflegekräfte an. Jeder fünfte von ihnen (21 Prozent) erlebt dies mindestens monatlich. Das Gros der Befragten wies zudem darauf hin, dass zugunsten von lebensverlängernden Behandlungen bei einem Heimbewohner entschieden wird, obwohl seine Patientenverfügung anderes nahelegt. Ein Grund (neben deren Unauffindbarkeit oder zögerlichen Befolgung durch Ärzt_innen) sei auch der Druck durch Angehörige – mit denen müsse ja eine frühere Willenserklärung bezüglich der vorliegenden medizinischen Situation erst einmal interpretiert werden.

Doch ist die Missachtung von Wünschen zum friedlichen Sterben-Lassen vielschichtiger: Pflegekräftemangel, Zeitdruck, Routine, psychische und körperliche Überforderung, rechtlich schlecht unterrichtete Heimleitungen, unzuverlässige Erreichbarkeit (und teils sogar haftungspflichtige Fehlindikation) von heimbetreuenden Ärzt_innen – all das führt zu vorschnellen Rettungsdienstrufen und Klinikaufenthalten. Oft genug haben diese zur Folge, dass der Allgemeinzustand der eingelieferten Senior_innen sich eher verschlechtert und dass etwa an Demenz Erkrankte gänzlich ihre Orientierungsfähigkeit verlieren.

Versorgungsplanung in Pflegeheimen ohne Scheuklappen

Die Einführung der „Gesundheitlichen Versorgungsplanung“ laut Paragraf 132g SGB V ist das Einzige, was im Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung (HPG von 2015) den Bewohner_innen von Einrichtungen zugute gekommen ist. Ansonsten bleiben sie von dort aufgeführten Reformbemühungen und – da sie ja bereits stationär untergebracht sind – von einer Hospizaufnahme prinzipiell ausgeschlossen. Diese kommt in aller Regel nur für unheilbar dem Tode nahe Krebspatient_innen in Frage, die in den letzten Lebenstagen oder -wochen zu Hause nicht mehr versorgt werden können.

Dem christlich-hospizlichen Mythos vom schönen Sterben „an der Hand“ eines begleitenden Menschen für vermeintlich alle Bürger_innen hat der Humanistischen Verband Deutschlands (HVD) bereits vor vielen Jahren den Spiegel der Realität vorgehalten – so in seiner Anhörung im Gesundheitsaussschuss zur Hospiz- und Palliativversorgung. Der Verband prangert in seinen Stellungnahmen und Publikationen das zutiefst ungerechte Zwei-Klassen-Sterben anhand konkreter Vergleichszahlen an: Während die Sozialkassen für die jährlich rund 300.000 sterbenden Pflegeheimbewohner_innen als Teilkaskoleistung jeweils circa 1.800 Euro pro Monat zur Verfügung stellen, sind es als Vollfinanzierung für die jährlich knapp 34.000 Hospiz-Patient_innen circa 7.500 Euro (200–300 Euro täglich) – ohne dass diese einen Euro dazuzahlen müssen. Dies ist einer moralischen Überidealisierung der stationären Hospize geschuldet. Mit dieser konnten sie sich seit Beginn der 1990er Jahre als Bollwerk gegen die verpönte sogenannte aktive Sterbehilfe „durch die Hand“ eines anderen empfehlen. Es handelt sich um eine systemfremde Finanzierung seit Anfang der 1990er Jahre für eine verschwindend kleine Minderheit von todkranken Patient_innen, begrenzt auf nur noch wenige Lebenswochen. Dies war mutmaßlich auch ein politisches Manöver und Alibi, um von den damals noch völlig unter den Teppich gekehrten Problemen in der Altenpflege abzulenken.

Damit auch den Langzeitpflegebedürftigen auf der politischen Agenda eine hohe Priorität zukommt, bedarf es einer sachgerechten Berichterstattung in publikumswirksamen Medien, denn Aufklärung tut not. Selbst die vor sieben Jahren gesetzlich normierte „Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“ (englisch: Advance care planning) ist in den Heimen und im allgemeinen Bewusstsein noch nicht angekommen. Über die Zentralstelle Patientenverfügung des HVD wird neben weiteren Vorsorgeinstrumenten auch ein leicht handhabbarer Notfallbogen zur freien Verfügung gestellt. Dieser sieht – in der Regel auf Basis einer individuellen Patientenverfügung – eine nicht mehr interpretationsbedürftige Anordnung für akut (oder auch schon für dauerhaft) einwilligungsunfähige Patient_innen vor allem im Pflegeheim vor.

Doch strukturell müssen, wie die Vorstandschefin des AOK-Bundesverbands Carola Reimann aufgrund des Pflegereports anmahnt, deutliche Verbesserungen für das Pflegeheim als Sterbeort erfolgen. Sie plädiert – auch mittels telemedizinischer Kommunikationsmöglichkeiten – für engere Kooperationsbeziehungen zwischen heimbetreuenden palliativkompetenten Ärzt_innen und Pflegeheimmitarbeiter_innen unter Einbeziehung von Angehörigen, Betreuern oder auch ehrenamtlichen Begleiter_innen. Doch ohne zu etablierende und gesetzlich verlässlich zu finanzierende Hospiz- und Palliativteams dort bleiben Erfolge fraglich. Auch die AOK-Chefin betont, die Versorgung, Pflege und Begleitung am Lebensende könne nur dann besser funktionieren, “wenn auch ausreichend Personal zur Verfügung steht”. Bekanntlich sind die Mitarbeiter_innen in der Pflege besonders davon betroffen, die Grenze ihrer Leistungsfähigkeit bereits überschritten zu haben. Dabei läge es auf der Hand, dass zumindest die eingesparten Kosten für unnötige und unerwünschte Klinikeinweisungen den fehlenden Ressourcen in der Pflege zugutekommen.

Vertreter_innen des Humanistischen Verbandes werden sich weiterhin für neue Konzepte einsetzen. Geplant ist die Mitwirkung in einem medizinethischen Projekt von hochkarätigen Wissenschaftler_innen. Untersucht werden sollen die Möglichkeiten, die etwa ein organisationsethischer Ansatz bieten könnte, um den Herausforderungen durch die Ökonomisierung zu begegnen. Qualifizierte Fragen der Organisationsverantwortung müssen dann an Führungskräfte und Management von Einrichtungen ebenso wie an die politisch Verantwortlichen gestellt werden. Dazu bedarf es neben einer empirischen Bestandsaufnahme (wie etwa die jetzt von der AOK vorgelegte) auch einer weltanschaulich neutralen Wertung, die frei von ideologischen Scheuklappen ist. So sollte nicht weiterhin hospizliche “Begleitung beimSterben” an der Hand eines Menschen als Gegensatz zur „Hilfe zum Sterben“ durch die Hand eines anderen als ethisches Mantra gepredigt werden – wie es etwa in der jüngsten Bundestagsdebatte zur Suizidhilferegelung wieder zu hören war.

Dieser Beitrag ist die leicht geänderte Kurzfassung eines Beitrags, der bereits im Humanistischen Pressedienst veröffentlicht wurde.

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