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Erstellung einer Standard-Patientenverfügung 2017

Hier können Sie sich eine Standard-Patien­ten­verfügung erstellen lassen. Sie wird von unserem Team für Sie in zweifacher Ausfertigung ausgearbeitet und per Post zuge­sandt.

Wenn Sie Fragen zu diesem Formular haben, können Sie sich von uns unter 030 613904-12 kostenlos beraten lassen (Mo., Di., Do., Fr. von 10–17 Uhr).

Das von uns für Sie erstellte Dokument besteht aus einem zusammenhängenden Text aus den von Ihnen gewählten Optionen und Fest­legungen (Abbildung). Die Kosten­er­stattung für die Patientenverfügungen mit Voll­machten und einem Hinweis­kärtchen zum Bei-sich-tragen beträgt 36 Euro, wenn online eingegeben, sonst 50 Euro (mögliche Ermäßi­gung für Härte­fälle am Ende dieser Seite).

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Ihre Daten werden im Zweifel so ausgedruckt, wie Sie sie eingeben. Daher bei der Eingabe bitte korrekte Groß- und Kleinschreibung sowie Umlaute benutzen!

Begriffserklärungen erhalten Sie, wenn Sie auf einen unterstrichenen Begriff klicken.

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Die unterstrichenen Begriffe sind online auf der Seite »Glossar« erläutert.
 

Vorsorglich bestimme ich (Verfügende/r):


 

Sie können eine der folgenden Aussagen wählen, wenn sie Ihrer heutigen Aus­gangs­situ­ation und Grundtendenz entspricht. Sie können aber auch gleich weiter gehen zur Be­schrei­bung zukünftiger Situationen (Teil  A ).
 

Wenn in meiner jetzigen (!) Situation plötzlich ein Notfall (z. B. durch Unfall oder Herz­infarkt) einträte, sollen dann intensivmedizinische Maßnahmen durch­geführt und ausgeschöpft werden?

Sonderfall Wiederbelebung in Ihrer jetzigen (!) Situation: Versuche zur Wieder­belebung stellen eine besondere Frage dar. Sie können dazu eine der Optionen in Teil  C  Punkt 8 wählen.

 

In den in  A  genannten »Standard«-Situationen, einschließlich der angekreuzten Unterpunkte, wünsche ich nur noch pflegerische Basisversorgung, sowie Schmerz- und Beschwerdelinderung. Auf lebens­ver­län­gern­de Maßnahmen, die in  B  auf­geführt sind, verzichte ich dann, bzw. lehne sie dann ab. Voraus­aussetzung ist in jedem Fall, dass ich später eine notwendige medi­zi­nische Ent­schei­dung nicht selbst treffen kann, d. h. nicht (mehr) willensfähig bin.
 

Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann, bestimme ich:

 A  Situationen, in denen meine Patientenverfügung gelten soll

Wenn ich mich unabwendbar im Sterbe­prozess befinde bzw. im Endstadium einer zum Tode führenden Erkrankung,

Wenn ich in Folge einer schweren Gehirnschädigung mein Bewusstsein verloren habe und dies – aller Wahr­schein­lich­keit nach – unwiederbringlich ist (»Dauerkoma«),

Wenn ich aufgrund eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses einer Demenz (z. B. nach Alzheimer-Typus) trotz Hilfestellung Nahrung nicht mehr auf natürliche Weise zu mir nehmen kann,

 

 B  Medizinische Festlegungen für die unter  A  genannten Situationen

1. Unverzichtbare Basisversorgung

Ich wünsche und erwarte angemessene Zuwendung und Körperpflege. Eine fach­ge­rechte (d. h. pal­li­ativ­medi­zini­sche) Linderung von Schmerzen und anderen be­lasten­den Symptomen wie Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe u. a. setze ich dabei voraus.

2. Ablehnung von intensivmedizinischen Maßnahmen

In den unter  A  genannten Situationen sollen keine lebensverlängernden Maß­nah­men mehr erfolgen. Insbesondere damit einhergehende Belastungen möchte ich mir ersparen. Ein Sterben wird dann von mir ge­wünscht bzw. in Kauf ge­nom­men. Das bedeutet bei Einwilligungsunfähigkeit im Einzelnen:

  • Dann keine lebenserhaltenden Eingriffe und Maßnahmen mehr wie z. B. Dialyse (apparative Blutwäsche), keine Eingriffe wie Amputation oder Organoperation mehr.
  • Dann keine künstliche Beatmung mehr (bzw. eine schon eingeleitete soll ein­ge­stellt werden). Ich setze dabei voraus, dass ich Medikamente wie Morphin zur hin­reichen­den Lin­de­rung von Atemnot erhalte.
  • Dann keine Versuche zur Wiederbelebung mehr.

3. Verzicht auf künstliche Ernährung

Das Stillen von Hunger- und Durstempfinden gehört unverzichtbar zu jeder lin­dern­den Therapie. Es soll so lange wie möglich auf natürliche Weise erfolgen, ggf. mit Hilfe (Handreichung) bei der Nahrungs- und Flüssig­keits­auf­nahme.

Unter den in  A  genannten Situationen wünsche ich keine künstliche Ernährung mehr, unabhängig von der Form (Magensonde durch Bauchdecke [»PEG«] oder durch Nase ebenso wenig wie Kalorienzufuhr durch venöse Zu­gän­ge).

4. Mögliche Nebenwirkungen bei Schmerz- und Beschwerdelinderung

Wenn Schmerzen, Atemnot oder sonstige quälende Beschwerden am Lebensende anders nicht hin­reichend zu lindern sind, stimme ich der Gabe auch solcher Mittel zu, die mich sehr müde machen und zu Benommenheit führen können.

5. Antibiotika und andere Medikamente

Es kann sich z. B. auch um stabilisierende Herzmittel handeln. Lebens­ver­län­gern­de und lindernde Wirkungen sind oft nicht voneinander abzugrenzen. Auch bei diesem Punkt geht es ausschließlich um die unter  A  genannten Situationen. Wählen Sie höchstens zwei Alternativen, nicht alle drei.

Sinnvoll ist, der fertigen Patientenverfügung ein Zusatzblatt beizufügen mit Vor­stel­lungen zu einem für Sie (noch) lebenswerten Leben, Hoffnung auf Besserung, zu akzeptablen körperlichen und geistigen Einschränkungen; ggf. mit Schilderung von bestehenden Beschwerden u. ä. (dazu ist Raum auf der Rückseite der Gesundheits­vollmacht).

 

 C  Weitere Angaben für meine Patientenverfügung

Im Folgenden können Sie Ihre Angaben basierend auf Ihren persönlichen Wert­vor­stellungen und Wünsche zum Lebensende weiter konkretisieren. Allerdings bleiben hier immer Schwierigkeiten bei der zeitlichen Bestimmung und sonstige Unwäg­bar­keiten. So kann eine Einschränkung von Versuchen zur Wiederbelebung nicht ver­bindlich vorausbestimmt werden. Ebensowenig kann ein gewünschter Sterbeort garantiert werden. Auch ein hier gewünschter Behandlungsverzicht im Pflegefall ist zu unpräzise, um später mehr als ein (allerdings wichtiges) Indiz für ein Sterben-Lassen zu gelten. Individuelle Festlegungen können Sie auf einem Zusatzblatt beifügen.

6. Weitere Situationen von Willensunfähigkeit, in denen die medizinischen Fest­le­gun­gen aus Teil  B  gelten sollen:

Lassen Sie sich zu dieser Frage am besten ärztlich oder medizinisch fachkundig beraten. Im Zweifel können Sie die folgende Option überspringen.

Wenn ich infolge einer schweren Gehirnschädigung keine Einsichten mehr ge­win­nen kann und (i. d. R. sprachlich) mit Menschen nicht mehr in Kontakt treten kann, soll das Warten auf wesentliche Besserung beschränkt werden auf ca. / wenige / maximal ......... Monate / WochenDie nicht gewünschte Zeiteinheit ist zu streichen.

7. Schwerstpflege-Situation bei (auch vorüber gehender) Willensunfähigkeit


8. Sonderfall Wiederbelebung (bei Herz-/Kreislauf-Stillstand)

Diese Optionen beziehen sich auf Ihre jetzige Situation, wenn plötzlich ein Notfall bzw. Unfall einträte.

Wählen Sie nur eine Option.

 

9. Zur späteren Entscheidungsfindung und Interpretation meines Willens

10. Aufenthaltsort am Lebensende

Ich möchte …

11. Gewünschter Beistand am Lebensende (menschlich, fachlich, spirituell)

 

 D  Zu guter Letzt

12. Erlaubnis zur Organspende nach Hirntod und zur Gewebe­ent­nahme

Die folgende Erlaubnis gilt unabhängig von den drei vorgenannten Optionen:

Vollmachten und Gebührenerstattung

Bevollmächtigung von Vertrauensperson(en), die später meinen Patientenwillen zur Geltung bringen

Sie erhalten zwei Vollmachten für gesundheitliche AngelegenheitenGesund­heits­voll­macht«) ausgestellt. Die im Folgenden angegebenen Kon­takt­daten Ihrer Bevollmächtigten werden dann automatisch mit eingedruckt.

Sie können ein bis drei Vertrauenspersonen einsetzen (bitte keine Verwand­schafts­beziehung oder Geburtsnamen angeben). Wenn Ihnen niemand zur Verfügung steht, können Sie mit Hilfe einer Betreuungsverfügung (siehe unten) anderweitig vorsorgen.

Folgende Personen sollen bevollmächtigt werden, meinen hier zum Ausdruck gebrachten Willen zu vertreten, wenn ich dazu nicht mehr in der Lage bin.

1. Bevollmächtigte(r):


2. Bevollmächtigte(r):


3. Bevollmächtigte(r):


Weitere Vorsorgeformulare erwünscht?

 

Sie erhalten automatisch zwei Originale der Vollmachten. Davon können Sie ggfs. Kopien machen, die rechtsgültig sind, sofern sie eigenhändig mit Ort und Datum unterschrieben sind.

Gebührenerstattung von 36 Euro50 Euro




Dringlichkeit zur Bearbeitung meiner Patientenverfügung

Auftraggeber

Bitte überprüfen Sie alle Angaben und ergänzen für evtl. Rückfragen Ihre Te­le­fon­nummer und/oder E-Mail-Ad­res­se (auch für die Auftragsbestätigung). Wenn die fertige Patien­ten­ver­fü­gung an eine andere Adresse als die der ver­fü­gen­den Person geschickt werden soll (z. B. an eine Vertrauensperson, Hospizeinrichtung o. ä.), ändern Sie hier bitte die Anschrift.

Rechnungs- und Lieferanschrift:

Frau/Herr

(für eventuelle Rückfragen),

(optional)

Mit dem Klicken auf die folgende Schaltfläche verpflichten Sie sich, nach dem Erhalt der Dokumente den eingegebenen Betrag in Höhe vonEuro zu überweisen.
Ein entsprechender Überweisungsschein wird beigefügt.

Zur gebührenpflichtigen Auftragserteilung und Übermittlung Ihrer Angaben … 

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Senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Auswahlbogen komplett an diese Anschrift:
Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD

Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD

10179 Berlin • Wallstraße 65

030 613904-12 oder -32

Online: 2004–2017



_______________________________________________
Datum und Unterschrift des Auftraggebers

Ausgearbeitete Standard-Patientenverfügung
Diese exemplarischen »Standard-Situa­tionen« gelten als »aussichtslos« im Sinne von Heilung oder auch nur Besserung der Grunderkrankung. Sie können gleichwohl nicht als »sinn-, hoffnungs- oder wertlos« angesehen werden, denn es bleibt, die Patienten­bedürf­nisse durch fürsorgende und lindernde (»palliative«) Maß­nahmen zu befriedigen.
Betrifft i. d. R. plötzliche schwere Gehirn­schädigungen (z. B. nach Unfall mit Kopf­verletzung, Schlaganfall, Infarkt oder Sauerstoff­mangel im Gehirn). Die schwerste Form ist ein wahrscheinlich unwieder­bringlicher Verlust des Bewusst­seins durch Ausfall der Großhirn­funktion (Dauerkoma). Patient*innen im Koma reagieren nicht auf Reize und eine künst­liche Ernährung ist lebens­notwenig. Dabei bleiben Organ­funktionen wie Atem-, Darm- und Nieren­tätigkeit meist erhalten. Besonders bei Jüngeren können sich günstige Entwick­lungen einstellen, je nach Ursache des Komas etwa bis zu 3, 6 oder auch noch 12 Monaten – doch mit zunehmender Dauer kaum ohne blei­bende (Mehrfach-)Schädigungen. Längst nicht alle hirn­geschädigten Patient*innen bleiben oder sind komatös. Sie können auch »nur« geistig schwer behindert und aufgrund dessen unfähig sein, Einsichten zu gewinnen und mit anderen Menschen – i. d. R. sprachlich – in Kontakt zu treten. Aber sie reagieren durchaus auf Reize, haben Empfin­dungen, können ggf. schlucken, lernen sich zu bewegen und ein­fache Worte sprechen. In den ersten sechs bis acht Wochen bestehen die besten Aus­sichten auf Rehabilitations­erfolge. Vielleicht kann sogar ein weitgehend eigen­ständiges Leben wiedererlangt werden.
Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosigkeit oder um wach­ko­ma­ähn­liche Krankheitsbilder, die mit einem voll­ständigen oder weitgehenden Ausfall der Groß­hirn­funktionen (des Bewusst­seins) ein­her­ge­hen. Dies gilt für direkte Ge­hirn­schä­di­gun­gen z. B. durch Kopf­ver­let­zung ebenso wie für indirekte z. B. nach Wiederbelebung. In seltenen Fällen können sich auch bei Ko­ma­pa­ti­en­ten nach Jahren noch günstige Ent­wick­lun­gen einstellen. Eine sichere Vor­aus­sa­ge, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang im Koma betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.
Betrifft nicht rück­führbare Gehirn­schädigungen infolge eines Hirn­abbau­prozesses, wie sie am häufigsten bei Demenz(z. B. Alz­heimer’sche Erkrankung) eintreten. Im weit fort­geschrit­tenen »End­stadium« ist der Kranke völlig bett­lägerig, kann nahe Angehörige gar nicht mehr erkennen und trotz Hilfe­stellung keine Nahrung und Flüssig­keit auf natür­liche Weise mehr sich zu nehmen.
Krankheits­symptome für dieses Demenz­stadium können individuell sehr unter­schiedlich sein: Persönlich­keitsstörungen, Angst oder stress­bedingte Aggression, Namen nahe­stehender Angehöriger nicht mehr erinnern, starke Desorien­tierung. Insbe­sondere wenn die eigenen geistigen Defizite selbst gar nicht mehr wahr­genommen werden, vermag der Betroffene noch durchaus positive Gefühle zu empfinden. Er kann Freude am Leben (in seiner eigenen Welt) haben oder auch am Essen (sofern er oder sie es ggf. noch mit Genuss zu sich nehmen kann).
Maßnahmen zur Wiederbelebung sind nie leidens­mindernd, sondern dienen aus­schließ­lich dem Versuch der Lebens­rettung. Pro Minute, die bis zum Beginn der Wieder­belebung verstreicht, verringert sich die Überlebens­chance um etwa 10 %. Wenn der Herz-Kreislauf­stillstand länger als 5 Minuten zurückliegt, muss mit immer schwer­wiegenderen Dauer­schädigungen des Gehirns gerechnet werden (Über­leben im Koma). Denn das besonders empfindliche Gehirn­gewebe ist bei Sauer­stoff­mangel eher irrepa­rabel geschädigt als andere Organe. Wieder­belebung absolut zu untersagen, kann für einen hoch­betagten oder sehr schwer kranken Menschen in Frage kommen, der sich auch unter keinen Umständen mehr operieren lassen will. Im Rahmen von (noch) geplanten medizin­ischen Ein­griffen kommt es gelegent­lich zu kurz­fristigen Problemen, die sich durch eine sofortige Wieder­belebungs­maßnahme ohne Folge­schäden beheben lassen. Diese kann aus­schließ­lich erlaubt werden.
Eine fachgerechte palliativ­medizinische Behandlung einschließ­lich der Gabe von Morphin wirkt in der Regel nicht lebens­verkürzend und auch nicht bewusstseins­dämpfend. Meist werden umgekehrt durch die relativ gute Kontrollier­barkeit von Tumor­schmerzen bei Krebs­patienten »neue Lebens­geister« geweckt. Doch bei vielen anderen quälenden und nur schwer beherrsch­baren Symptomen, insbesondere bei Atemnot und Erstickungs­angst, ist eine höhere Dosierung von Schmerz- und Beruhigungs­mitteln notwendig. Wenn die angezeigte »herkömm­liche« Palliativ­behandlung an Grenzen stößt, können auch Narkotika zu einer sog. Sedierung (zu Bewusstseins­dämpfung oder vorüber­gehendem Tief­schlaf) ein­gesetzt werden.
In besonderen Not­fällen ist das Risiko einer – ärztlicher­seits unbe­absichtigten – Verkürzung der ver­bleibenden Lebens­zeit nicht aus­geschlossen. Wenn dies in Kauf genommen wird, sollte zur Rechts­sicherheit des Arztes dieser Passus in der Patienten­verfügung enthalten sein.
Das Stillen von Hunger und Durst als sub­jek­tive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen ha­ben allerdings kein Hun­ger­ge­fühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Patienten im Dauerkoma.
Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger vorhanden, kann aber am besten durch Anfeuchten der Atemluft und durch fach­ge­rech­te Mundpflege gelindert werden. Die Zu­fuhr insbe­sondere von großen Flüs­sig­keits­men­gen bei Sterbenden gilt eher als schäd­lich, weil sie zu Beschwerden infolge von Was­ser­an­samm­lung führen kann.
Bitte beachten Sie, dass Sie bei Unfähigkeit Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen ab ca. fünf Wochen eine Magensonde erforderlich werden könnte.
Bevollmächtigte(r), eine Vertrauens­per­son, die Sie schriftlich bevollmächtigt haben Ihre Interessen zu vertreten. Musterformulare für die Bestimmung Ihrer Bevollmächtigten kön­nen Sie unter dem Menüpunkt Vor­sor­ge­for­mu­la­re herunterladen (wenn Sie hier klicken öffnet sich die Seite in einem neuen Fens­ter; nach dem Schließen des Fens­ters sind Sie wieder auf dieser Seite).
Vgl. § 3 Abs. 2 des Transplantations­gesetzes:
(2) Die Entnahme von Organen ist unzulässig, wenn
1. die Person, deren Tod festgestellt ist, der Organ­entnahme wider­sprochen hatte,
2. nicht vor der Entnahme bei dem Organ­spen­der der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamt­funktion des Groß­hirns, des Klein­hirns und des Hirn­stamms nach Ver­fah­rens­regeln, die dem Stand der Erkennt­nisse der medi­zini­schen Wissen­schaft ent­sprechen, festgestellt ist.
Ein Notarzt wäre verpflichtet wiederbelebende Maßnahmen einzuleiten. Die Benachrichtigung des Haus- oder Bereitschaftsarztes wäre in den unter A genannten Situationen vorzuziehen.
Bei Herz-Kreislauf-Stillstand steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Gehirnschädigung durch Sauerstoffmangel stetig an (nach fünf Minuten auf über 50 %) nur noch im so genannten vegetativen Stadium zu überleben.
SPV-BroschüreZusatzblattGesundheitsvollmachtVorsorgevollmachtBetreuungsverfügung