Verunsicherungen und konkurrierende Geschäftsmodelle zu Patientenverfügungen

24. Feb 2016

Zuwachsraten bei Patientenverfügungen – ein Geschäftsmodell?

Von den 45–59 Jährigen haben 24 % eine Patientenverfügung und 63 % planen dies, von den über 60 Jährigen habe 44 % eine Patientenverfügung und 40 % planen dies (laut Forsa 2015).

Es ist also mit erheblichen Zuwachsraten zu rechnen, welches sich auch in der Zentralstelle Patientenverfügung des Humanistischen Verbandes Deutschlands (HVD) bemerkbar macht. Deren professionelle, gemeinnützige Arbeit beruht inzwischen auf 25 jähriger Erfahrung. Wie bekannt wurde, liegt für diesen Monat (Februar 2016) dort die Anzahl der individuell erstellten Patientenverfügungen (inkl. Vollmachten) bei über 1500 Dokumenten. Um dem Informationsbedarf nachzukommen, wurden im Januar durch den HVD-Landesverband Niedersachsen 22 neue Patientenverfügungsberater/innen ausgebildet.

Die Zentralstelle Patientenverfügung (Zentralstelle Patientenverfügung) in Berlin und die HVD-Landesverbände haben im Laufe der letzten Jahrzehnte unzählige Fortbildungslehrgänge und Informationsveranstaltungen durchgeführt, Vorträge gehalten ebenso vor großem Saalpublikum wie in kleineren Gruppen oder Gesprächskreisen (z. B. der Krebs-, Alzheimer-, Chorea-Huntington, Schlaganfall-Selbsthilfe jeweils zu krankheitsspezifischen Aspekten). Sie ist zur Zeit vier Tage lang mit einem Info-Stand auf dem Deutschen Krebskongress präsent, der diesen der Zentralstelle Patientenverfügung kostenfrei sogar mit Möbeln zur Verfügung stellt – es handelt sich also bei dieser gemeinnützigen Einrichtung nicht um ein Geschäftsmodell, wie sie sich vermehrt auf dem „Vorsorgemarkt“ zu etablieren versuchen.

Kommerzielle Anbieter und Startups

Dort drängen sich neuerdings immer mehr kommerzielle Anbieter (klassischer Weise von Juristen, aber neuerdings auch von freiberuflichen Ärzten oder von Universitätsprofessoren intitiiert), die sich teils auf besondere Vorsorge-Konstellationen (Notfallmedizin oder Geriatrie) spezialisiert haben. Es sind sehr kostenintensive Entwicklungs- und Investitionsarbeiten vorangegangen, bevor das neue Patientenverfügung-Produkt auf den Markt kommt. Kein Wunder also, wenn den „Startups“ gemeinsam ist, dass zunächst alle bisherigen Angebote für völlig unzureichend erklären werden. Demnach sollen (fast) alle Patientenverfügungen, die sich im Umlauf befinden, aus ärztlicher Sicht wertlos sein. Da ist zwar etwas dran. So hatte 2014 ein wissenschaftlicher Artikel im Deutschen Ärzteblatt zusammengefasst: Das Gros der Patientenverfügungen ist zu schwammig formuliert und – selbst wenn sie im Einsatzfall eh nicht wirksam würden – zudem nicht greifbar, weil sie beispielsweise zu Hause in der Schublade liegen.
Wirkungslose oder überflüssige Verfügungen wären an solchen Gemeinplätzen zu erkennen wie:

„Ich wünsche keine unnötige Verlängerung eines unerträglichen Leidens…
..wenn ich mich in einem unabwendbaren Sterbeprozess befinde…
..oder keine Aussicht auf ein lebenswertes Leben mehr besteht … sondern dann stattdessen eine ausreichende Medikamentengabe gegen Schmerzen und Beschwerden.“

Auf denselben Befund beziehen sich von Ärzten oder Medizinethikern initiierte und entwickelte neue Projekte, welche die „traditionelle“ Patientenverfügung ersetzen wollen – wobei sie als zwei kommerzielle Anbieter wiederum in Konkurrenz zueinander stehen. Sie ziehen auch gegensätzliche Schlussfolgerungen, wie mehr Wirksamkeit erreicht werden könnte:

Setzt “www.beizeitenbegleiten.de” (die wissenschaftlichen Initiatoren haben sogar ein Patent angemeldet) auf personalintensivste Gespräche mit Seniorenheimbewohner, setzt “www.dipat.de” ausschließlich auf intelligente Internetprogrammierungen mit v.a. notfallmedizinischen Codierungen – ohne dass irgendein Gesprächskontakt mit dem Verfügenden vorgesehen ist.

Der ahnungslose Verfügende, der nur eine ganz einfache Frage mit Ja oder Nein beantwortet hat, findet dann in der DIPAT-Verfügung eine Formulierung wie:

“Hinsichtlich einer bereits begonnenen maschinellen Beatmung verstehe ich hierunter zumindest: Fi02 = 0.21 und PEEP <= 5mbar.”

Unter “Therapiegrenze überschreitende Symtome” wird bei der dem Patientenverfügung-newsletter vorliegenden DIPAT-Patientenverfügung eines 85 jährigen terminal erkrankten Krebspatienten, der keinerlei lebensverlängernde Maßnahmen mehr wünscht, wörtlich (!) aufgeführt:

Bei Zustand nach Reanimation anhaltende Bewusstlosigkeit noch nach 4 Tagen mit im Verlauf oder inital wenigstens wahrscheinlicher cerebraler Ischämie über 6 Minuten
Tetraplegie seit mehr als 7 Tagen, die nicht als höchstwahrscheinlich passager betrachtet werden muss (z.B. infolge Guillain-Barré-Erkrankung)
Komplette Paraplegie der unteren Exremitäten mit Querschnitt oberhalb Th 11
Sensorische oder globale Aphasie, für die nicht eine psychiatrische Erkrankung als kausal zu betrachten ist

Diese Entwicklung kommentiert Gita Neumann (ehemalige Leiterin der Zentralstelle Patientenverfügung) wie folgt:

“Prinzipiell haben beide neuen Ansätze etwas für sich und es gibt tatsächlich grottenschlechte Patientenverfügungsvordrucke. Auf solche Mängel sollte natürlich hingewiesen und davor gewarnt werden. Aber es gibt auch bisher viel qualitativ Hochwertiges – was den individuellen Patientenwillen sehr gut zum Ausdruck bringt. Wir gehen zumindest davon aus, dass in einer Patientenverfügung wie hier der von DIPAT nicht nur der Notarzt für ihn zwar sehr wichtige Begriffs- und Zahlencodes erhält, sondern dass der Verfügende selbst die Dokumentation seines Willens verstehen können muss. Die ein- bis zweistündigen Gesprächsangebote im Projekt beizeiten begleiten für Pflegebedürftige und Geriatriepatienten entsprechen eher unserem humanistischen Ansatz. Da stellt sich nur die Frage der Finanzierung bzw. ob das auch geschulte Ehrenamtliche machen können.“

(Nur fast) alle sind sich einig: Patientenverfügung soll rechtzeitig vorliegen

Von Kliniken oder Krankenkassen wird gelegentlich in Checklisten empfohlen, was bei einem Gang ins Krankenhaus außer dem Einweisungsschein mitzunehmen ist. Dann wird auch häufig auch die Patientenverfügung erwähnt – neben Versicherungskarte, Unterlagen über bisherige Behandlungen, Name und Telefon-Nr. von Angehörigen oder Gesundheitsbevollmächtigten, Übersicht über Allergien, Blutgruppe, derzeit eingenommene Medikamente.

Beispiele:aok baden-württemberg , Klinik-Checkliste, Klinikum braunschweig.

Doch droht hierbei aus einer anderen Richtung wiederum große Verunsicherung: Es halten sich bei der Patientenverfügung immer noch alte Vorurteile und Vorbehalte – oder werden im neuen Gewand reaktiviert: Gewarnt wird davor, dass eine Patientenverfügung gefährlich werden und zu einem vorzeitigen Tod gegen den eigenen Willen führen könnte. Der Arzt würde also eine Patientenverfügung sehen und im Entscheidungsnotfall – ohne diese zu lesen – daraus schlussfolgern, der Patient wolle in keinem Fall mehr auf eine Intensivstation.

Dazu nochmal Gita Neumann (ehemalige Leiterin der Zentralstelle Patientenverfügung des Humanistischen Verbandes Deutschlands):

„Natürlich muss nicht jeder seine Patientenverfügung mit ins Krankenhaus mitnehmen, der das aus welchen Gründen auch immer nicht möchte. Aber wenn in Veranstaltungen oder Fortbildungen quasi Empfehlungen in diese Richtung gegeben oder Befürchtungen vorgetragen werden, weist dies nicht gerade auf deren Qualität hin. Insbesondere Rechtsanwält/innen verunsichern gern mit solchen Warnhinweisen und spitzfindigen juristischen Verfahrensfragen – um ihre angeblich überlegene Kompetenz unter Beweis zu stellen. Dabei zeichnet eine gute Patientenverfügung aus, dass sie jederzeit auch vorsorglich vorgezeigt werden kann. Dadurch wird auch Gelegenheit geboten, dass die behandelnden Ärzte sie rechtzeitig zur Kenntnis nehmen können und bei Unklarheiten noch mit dem einwilligungsfähigen Patienten im Krankenhaus darüber sprechen können, was er gemeint hat und was das in der konkreten Situation bedeuten würde.“

Verkomplizierender, falscher Rechtsrat – wer will sich damit profilieren?

Es gibt auch immer wieder die Meinung, es wäre doch besser, eine Patientenverfügung noch unter Verschluss zu halten. Solange etwa, bis eine unvorhersehbare lebensbedrohliche Entwicklung, z. B. durch Sepsis (lebensbedrohliche Blutvergiftung) nach einem Eingriff, schon eingetreten ist. Die Bevollmächtigten sollen dieser Vorstellung gemäß die Patientenverfügung erst dann dem Arzt vorlegen, wenn der Betroffene schon einwilligungsunfähig auf der Intensivstation liegt. Es wäre demzufolge weder sinnvoll noch möglich, in einer Patientenverfügung verbindlich z. B. eine maschinelle Beatmung auf der Intensivstation zu untersagen, sondern Arzt und Patientenvertreter/in hätten sich erst im Nachhinein über das Abstellen der Beatmung zu verständigen.

Solche falschen, oder zumindest grob missverständlichen Auffassungen werden leider immer wieder von einigen Referten/innen oder Fachjurist/inen in Vorträgen und auf populärem Ratgeberseiten befördert. Sie stiften Verwirrung und Verunsicherung, indem sie sich auf eine sehr enge, praxisferne und aus dem Zusammenhang genommene Auslegung des § 1904 BGB berufen:

Wie in einem an sich renommierten Anwaltsportal zur Rolle des Arztes im Frühjahr 2015 nachzulesen war unter: http://www.anwalt.de/rechtstipps/welche-rol le-spielt-der-arzt-bei-vorliegen-einer-patientenverfuegung_069740.html wurde dort fälschlich behauptet, dass folgende gesetzliche Regelung gelte:

„Der Arzt hat bis zur Entscheidung des Betreuers [oder Bevollmächtigten] die Pflicht zur Behandlung im medizinisch notwendigen Umfang, auch wenn der Patient in seiner schriftlichen Verfügung genau diese Behandlung untersagt, d.h. der Arzt ist an diese Patientenverfügung nur dann gebunden, wenn der Betreuer oder Bevollmächtigte den Willen des Patienten zum Ausdruck bringt und die weitere medizinische Behandlung ablehnt.“ Denn „… nach § 1904 BGB ist ein Abbruch der medizinischen Behandlung ohne gerichtliche Genehmigung nur dann zulässig, wenn der Betreuer bzw. Bevollmächtigte und der Arzt nach umfassender Erörterung übereinstimmend zum Ergebnis kommen, dass der Abbruch der Behandlung ggf. auch mit der Folge des Todes des Patienten dessen ausdrücklichem Wunsch entspricht.“

Das ist falsch. Richtig ist vielmehr, dass eine hinreichend konkrete Patientenverfügung unmittelbar verbindlich für den Arzt ist. Richtig ist, dass der Arzt sich der Körperverletzung schuldig macht, wenn gegen ein eindeutig formuliertes Behandlungsverbot in einer Patientenverfügung verstößt.

Patientenrechtegesetz von 2013 stellt klar

Das wurde 2013 im Patientenrechtegesetz ausdrücklich klargestellt. Dort heißt es im § 630 d „Einwilligung“ (BGB):

(1) Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen.

(2) Ist der Patient einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901 a Absatz 1 Satz 1 die Maßnahme gestattet oder untersagt….“

Der Beitrag wurde inzwischen vom Anwaltsportal www.anwalt.de entfernt und ist jedenfalls dort nicht mehr zu finden. Eine Verwirrung und Klientenverunsicherung weniger – aber die nächsten werden schon auf dem Weg sein. Um so mehr, als das “Marktumfeld” von Patientenverfügungen konkurrierenden Geschäftsmodellen und irreführender Werbung anheim fällt.