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Juristische Expertise zu PV endlich fundiert und medizinisch fachkundig

Nun die gute Nachricht, nachdem der letzte Patientenverfügung-newsletter harsche Kritk geübt hatte:

• an einer wachsenden Geschäftsmäßigkeit bei Patientenverfügungen, wobei konkurrierenden Modellen – pauschal und ohne Begründung – Unwirksamkeit unterstellt wird
• an einer Verunsicherung durch unnötig verkomplizierende oder auch falsche Rechtstipps, die – fern jeder Paxis – der Profilierung von Juristen dienen.

Gefragt war und ist eine objektive sachkundige Bewertung: Wie individuell oder standardisiert, eindeutig oder umschrieben sollten die Situationsbestimmungen sein? („Bestimmtheitsgebot“). Damit eng zusammenhängend: Wann sind die dann geltenden Behandlungsanweisungen unmittelbar für Ärzte verbindlich?

Dazu liegt jetzt endlich kenntnisreiche zivilrechtliche Expertise vor, die von Durchdringung auch der Schwierigkeiten um ärztliche Indikation und Prognose zeugt.

An erster Stelle genannt sei der Jurist Dr. Gerald Weigl mit seinem 10 seitigen Beitrag in der Fachzeitschrift NotBZ 3/2016 – Zeitschrift für die notarielle Beratungs- und Beurkundungspraxis (S. 89 – 100).

Aufwachen von Komapatienten – aber in welchem Zustand?

Es ist schon erstaunlich und positiv zu vermerken, dass Weigl darin medizinische Sachverhalte referiert, die dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand entsprechen. So zum Komplex „Koma“, wo der Autor Forschungsergebnisse und Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vorstellt und ausführlich zitiert. Demnach lassen neuere medizinische Erkenntnisse daruf schließen, „dass die `Wiederaufwachwahrscheinlichkeit´ auch nach längerer Komadauer nicht unerheblich größer ist als noch vor einigen Jahren angenommen.“ Allerdings sei dann „bei nicht-traumatischer Hirnschädigung [z. B. durch Schlaganfall] wohl jedenfalls ab drei Monaten und bei traumatischer Hinrschädigung [bei Schädelverletzung wie bei Michael Schumacher] wohl jedenfalls ab 12 Monaten“ mit bleibenden erheblichen körperlichen Gesundheitsschädigungen sowie eingeschränkten Bewusstseinsleistungen zu rechnen. (NotBZ 3/2016, S. 94) Hier seien – Ähnliches gelte für weniger oder für weiter fortgeschrittene Zustände von (Alzheimer-)Demenz – Differenzierungen von entscheidender Bedeutung.

Immerhin handelt es sich in Deutschland jährlich um schätzungsweise 5.000 Menschen, die in ein sogenanntes „Wachkoma“ (oder besser: Permanentes vegetatives Stadium) fallen. Schätzungen zufolge liegen rund 40.000 Menschen im Koma – manche für Tage, andere für den Rest ihres Lebens. Andere Zahlen besagen, man käme auf mindestens 13.000 (gemäß der Organisation „Schädel-Hirn-Patienten in Not“) oder sogar bis 25.000 Komapatienten.

Die eingeschränkten Bewussteinsleistungen haben höchst unterschiedliche Grade. Diese würden, so Weigl, nicht hinreichend berücksichtigt – weder in den Standardtexte der „Bayerischen“ Patientenverfügung (von 2002) noch in den darauf aufbauende des Bundesjustizministeriums (von 2004) noch in denen zahlreicher Landesärztekammern oder entsprechendem Schriftum. Dort lautet das Kriterium für einen Behandlungsverzicht im Koma übereinstimmend:

„… wenn meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist. … Es ist mir bewusst, … dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist“

Worum es aber nun gehen soll, bleibt im Vagen: Um nicht mehr Wiederaufwachen oder um nicht mehr Wiedererlangen bestimmter Fähigkeiten? Dabei handelt es sich um enorme Unterschiede, die aber die Verfügenden gar nicht registrieren, wenn sie „Aufwachen“ oder auch „Wachkoma“ hören. Damit wird i.d.R. assoziiert: Alles (fast) wieder so, wie vor dem zum Koma führenden Ereignis.

Welche wirksameren Patientenverfügungs-Modelle werden empfohlen?

Ergänzend oder ggf. alternativ zu der Festlegung wie der vorstehend problematisierten, so Weigl, „könnte eine Maximalfrist bestimmt werden, wie lange im Koma längstens lebensverlängernde Maßnahmen praktiziert werden dürfen. Dies sei optional so vorgesehen in der „Standard-Patientenverfügung“ (Stand 2016) der Zentralstelle Patientenverfügung des HVD (Humanistischer Verband Deutschlands), dort im Teil C. In diesem Modell sei der wiederzuerlangende Zustand auch etwas präzisiert bestimmt dahingehend, dass von „Einsichtsfähigkeit“ die Rede ist sowie von einer „i.d.R. sprachlichen Kontaktaufnahmefähigkeit" (der eher irreführende Hinweis auf bloßes „Aufwachen“ fehlt). In diesem weiterentwickelten Standard-Modell des HVD fände sich im Falle einer Alzheimererkrankung auch die Erweiterung auf „Demenz in einem weniger fortgeschrittene Stadium“, wenn bei zusätzlicher „lebensbedrohlicher Erkrankung intensivmedizinische Eingriffe durchzuführen wären.“

Angesichts der unvermeidlichen Unschärfe von ärztlichen Prognosen und dem Gesamtheitszustand des Patienten seien seine Lebensqualitäts-Einstellungen in einer Verfügung von entscheidender Bedeutung. Diese könnten als Kriterien beim Stellen einer medizinischen Indikation einbezogen werden. Unter Indikation versteht man „die Klärung, welche medizinischen Maßnahme nach den Regeln der ärztlixhen Kunst bei einem besitmmten Krankheitsbild angebracht sind“. (ebd., S. 92).

Wegen der zunehmenden Zeitaufwändigkeit und Kompliziertheit bei der Abfassung einer individuellen Patientenverfügung, rät Weigl abschließend seinen Kollegen: Jeder Notar solle sich überlegen, ob er nicht lieber medizinisch/hospizlich kompetente „andere Beratungsmöglicheiten“ hinzuzieht bzw. darauf verweist. Als einzige namentlich von Weigl empfohlen wird dann die sogenannte „Optimale Patientenverfügung“ mit Link auf den entsprechenden Fragebogen zu Werteermittlung und individuellen Situationsbestimmungen (ebd., S. 100). Es handelt sich um das zweite empfehlenswerte Modell, die beide von der Zentralstelle Patientenverfügung herausgegeben und in zahlreichen Beratungs- und Geschäftsstellen des Humanistischen Verbandes Deutschlands angeboten werden.

Unbedingt zu beachten: Unterschiedliche Grade von Bewusstseinsstörungen

Tatsächlich wird im Modell einer „Optimalen Patientenverfügung“ der Versuch unternommen, nicht nur die sogenanten quantitativen Bewusstseinsstörungen zu erfassen (welche den Grad auf einer „Schlaf-Wach-Skala“ bestimmen wie Koma; prinzipiell vorhandene Ansprechbarkeit z. B. durch Namensanrufung; erhöhte Schläfrigkeit). Sondern eine andauernde qualitative Bewusstseinsstörung zeichnet sich in der Regel dadurch aus, dass „normale“ psychische Abläufe (kognitiver, affektiver, psychomotorischer Art) gestört sind sowie das Vermögen zu Aufmeksamkeit und Verständnis stark eingeschränkt sind. Die Folgen nach einem Koma sind also auch beim „Aufwachen“ durchaus mit den Stadien einer Demenz vergleichbar.

Wichtig erscheint, so Weigl, „die Beschreibung des Gesundheits- bzw. Krankheitszustandes, der für den Patient mit entsprechender Wahrscheinlichkeit nach einem etwaigen Aufwachen aus dem Koma mindestens erreichbar sein muss. Das ist letztlich individuell zu entscheiden.“

Weiter führt er aus: „Der wichigste Teil einer Patientenverfügung besteht damit regelmäßig in der Bestimmung der Situationen, in denen lebensverlängernde Maßnahmen nicht mehr gewünscht werden.“ Für etwas erstaunlich hält er in diesem Zusammenhang, „dass die gängigen Patientenverfügungsmuster hierzu wenig Auswahl, insbesondere zu individuellen Bestimmungen, enthalten, wohingegen dann zu den gewünschten Behandlungen bzw. Nichtbehandlungen eine breite Auswahl vorhanden ist“ – als eher negatives Beispiel dafür nennt Weigl die Broschüre des Bundesjustizministeriums (ebd. S. 96).

Insbesondere, merkt Weigel kritisch an, bleibt allzu oft die Situationsbeschreibung unklar, ob die Patienten wieder wach sein sollen im Sinne von voll einwilligungsfähig oder nur im Sinne von eingeschränkt kontakt-, reaktions- und wahrnehmungsfähig, d.h. im Sinne „eines wenig beneidenswerten Zustandes, den der Verfügende vielleicht gerade vermieden haben wollten.“ (ebd.) Eine solche Patientenverfügung könne dann sogar kontraprokuktiv sein.

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